À Mâcon, le bon soin au bon endroit au bon moment

Depuis le 25 juillet, le centre hospitalier de Mâcon a mis en place une régulation de l’accès aux urgences. Ainsi, entre 18 h et minuit, pour accéder à ce service, il faut désormais contacter au préalable le 15 qui redirige ensuite les patients. Pourquoi cette décision a-t-elle été prise ? Comment cela fonctionne ? What’s Up a rencontré les docteurs Jacques Asdrubal et Frédéric Chapalain, urgentistes responsables du service pour répondre à ces questions…


La décision a été prise en concertation avec l’ARS Bourgogne-Franche-Comté et avec le centre 15 du département de Saône-et-Loire. Elle constitue une réponse territoriale adaptée à la situation de tensions en termes de ressources humaines, à laquelle est confrontée le système de santé. La période estivale concentrait en effet de nombreuses difficultés : manque de professionnels (difficultés de recrutements, arrêts COVID, fatigue liée à la troisième année de crise sanitaire, congés de la période estivale) et afflux de patients (épisodes successifs de canicule, 7e vague COVID, difficultés d’accéder à la médecine de ville). Mais cette situation tendue n’est pas propre à l’été…


Depuis vingt ans en effet, à Mâcon comme aux différents coins de l’hexagone, le nombre de prises en charge a doublé aux urgences. Les causes sont multifactorielles : baisse de la démographie médicale de ville, diminution ou abandon complet des consultations non programmées… Quand, dans le même temps, il y a toujours de la lumière aux urgences. « La particularité d’un service comme le nôtre, c’est qu’il n’a pas de capacitaire maximum comme peuvent l’avoir d’autres services comme, par exemple, la réanimation qui a un certain nombre de lits et ne peut pas accueillir plus de personnes. »


En chiffres, cela donne 43 000 passages annuels aux urgences de Mâcon, auxquels s’ajoutent 8 000 patients vus à la maison médicale et une dizaine de milliers d’enfants en pédiatrie. Soit entre 55 et 60 000 personnes qui consultent de manières non réglées, non programmées sur le site de Mâcon. Autant dire un volume important qui bien que non limité montre… ses limites et devient vite un danger pour les patients et les soignants comme l’expliquent les docteurs Asdrubal et Chapalain : « Nous n’avons pas de capacitaire maximum dans les textes, mais en pratique les études montrent qu’il y a un bien un capacitaire maximum. Quand on commence à atteindre le plafond de verre, il y a un moment où l’on n’est plus en maitrise de ce que l’on fait. C’est l’overcrowding, l’encombrement des services d’urgences, l’augmentation de prises en charge des patients et l’augmentation de la mortalité qui en découle. »

Une étude réalisée entre 2006 et 2014 prouve en effet qu’en cas de débordement du service, la mortalité à trois jours augmente, après 80 ans, elle double même. « La douleur est aussi moins bien pris en charge. Et ce alors même que la première chose que l’on nous apprend dans le métier, c’est de ne pas faire mal ! Or, on s’est rendu compte aux urgences qu’au-delà d’un certain temps, on fait du mal. En ce qui concerne par exemple, les patients de plus de 70 ans au-delà de six heures d’attente, quoique l’on fasse ou que l’on ne fasse pas, les chiffres parlent avec la moitié de mortalité et de complication en plus. Et ce alors que notre requête absolue est une prise en charge qualitative du patient : pour pouvoir apaiser les maux, il faut analyser correctement, mettre en place un parcours d’analyse structurant en faisant appel à des confrères, à des soins individuels, à des scanners… »


Ainsi, il y a cet équilibre à trouver entre la prise en charge individuelle du patient et la prise en charge du groupe. Un équilibre entre une surface d’accueil, des compétences en présence, et une quantité de gens et de soignants qui sont plus de cent vingt dans le service. « Avec 120 passages aux urgences - et même jusqu’à 163 patients - sur une journée, une démarche de prise en charge qualitative individualisée dans un tel flux devient compliqué. Au-delà d’une certaine densité d’occupation, on augmente en effet le nombre d’erreurs médicales. À partir du moment où on est trop nombreux dans notre entonnoir, le système se grippe ou se bloque, le médecin fait plus d’erreurs, le temps passé avec chacun individuellement joue très négativement sur d’autres. » Sans parler de la perte du sens pour les équipes et de l’insupportable incompréhension et frustration des patients qui doivent attendre des heures.


Tout cela est le point de départ de la mesure de régulation enclenchée cet été. Gérer le flux pour éviter de passer au-dessus d’un seuil de 115-120 patients quotidiens qui n’est plus maitrisable. Mais attention contrairement à ce qu’on a pu entendre les urgences ne sont pas fermées et ne vont pas fermer, le centre hospitalier de Mâcon est aujourd’hui dans une logique de faire revenir le bon patient au bon endroit au bon moment. « Il s’agit juste de retrouver un bon usage des urgences. On entend souvent certaines personnes dire que les gens consultent pour rien. C’est faux ! La petite dérive existe, mais à la marge. On se bat contre cette idée. Ils ne viennent pas aux urgences par plaisir, ni parce qu’il y a de la lumière. Il y a une réelle demande de soins pour tous, mais notre plateau technique n’est pas adapté pour une grande partie d’entre eux. Concrètement, une salle d’attente pleine de traumato dégrade la prise en charge d’un infarctus ou du nonagénaire qui attend pendant des heures. »


La maitrise du flux devient alors un élément majeur et c’est tout l’enjeu de ce nouveau dispositif. « On ne dégrade pas l’offre, on réorganise juste les moyens de fournir une offre de qualité. Tous les besoins ne sont pas forcément immédiats. L’intérêt de cet appel au 15 est d’apporter la bonne réponse en cinq minutes, réponse qui peut être meilleure que celle que vous obtiendrez après avoir passé six heures à attendre aux urgences. »


Après six semaines de fonctionnement, cette régulation semble fonctionner. L’ensemble des acteurs médicaux (centre 15 à Chalon, médecine de ville généraliste ou spécialiste, pharmaciens, maison médicale de garde,…) participent à cet effort de bonnes pratiques sans effet bloquant chez eux. Du côté des patients, « on constate une bonne compréhension, certains se sont même autorégulés. Ils sont aussi rassurés parce qu’ils avaient peur que les urgences ferment. Cette décision que certains pouvaient craindre comme une fermeture ne fait que renforcer l’ouverture et la bonne activité. » Le temps d’attente a également diminué aux urgences, les soignants et les patients sont moins stressés. « Nous sommes satisfaits de cette régulation, mais il ne faut pas tomber dans le blocage de l’accès aux soins comme cela a pu avoir lieu dans un pays comme le Canada. »


Les chiffres ne vont pas dans ce sens. En effet, si le travail des urgences a faibli avec un passage de 120 à 100 visites par jour, le nombre hospitalisations restent toujours le même à chiffres égaux (32). « Le taux d’hospitalisation est un premier indicateur de bons soins et d’accès aux soins car l’arrivée aux urgences permet soit d’écarter un diagnostic dangereux, soit de valider un diagnostic en urgence et une prise en charge, soit de faire hospitaliser le patient. »


Enfin, en ce qui concerne le personnel, « on sent que cela ne va pas dans le mauvais sens, souligne Denis Rome, directeur des affaires médicales du CH Mâcon. Nous sommes dans une nouvelle ère depuis trois ans. Une nouvelle ère encore plus fatigante et dans cet environnement, un élément autrefois négatif qui passe positif avec cette régulation, c’est toujours mieux ! » À terme, le centre hospitalier informera officiellement de toute évolution de cette mesure.


Que faire désormais ?

=> De 18 h à 24 h, une régulation systématique sera assurée par le centre 15. Ce qui implique l’obligation de contacter le 15 avant tout déplacement aux urgences. Vous recevrez alors un avis pour vous orienter (vers les urgences ou vers un autre professionnel de santé).

=> Les personnes se présentant spontanément à l’accueil des urgences pour des urgences non vitales, pourront se voir réorientées vers une autre solution de consultation (médecins libéraux, maison médicale de garde, centre de santé …) par le personnel d’accueil des urgences.

=> L’accueil des urgences vitales, adultes et pédiatriques, restera évidemment accessible 24h/24 et 7j/7.


Pour que chacun participe au bon usage des services d’urgence, rappelons les principes suivants :

· En journée, sauf urgence vitale, je contacte mon médecin traitant ;

· En nuit, en week-end, ou pour une urgence vitale, je contacte le 15 ;

· Pour des soins non programmés hors urgence vitale, je peux me rendre chez les professionnels de ville (médecins traitants, centres de santé, maisons médicales de garde)

· Pour des examens biologiques ou radiologiques prescrits par un médecin, je vais dans les centres en ville dédiés à ces examens.